待合室キャンペーン/医療・介護の今後はどうなる!?アンケート2022!

必要事項を入力してください 必要事項を入力してください

  • Q1-1 年齢をお書きください。
  • Q1-2 定期的に受診している科をお教えください。(何個でも可)







  • Q1-3 現在の窓口負担の割合をお教えください。

<過去半年以内についてお聞きします>

  • Q2-1 経済的な理由で受診を控えたことがありますか?
  • Q2-2 受診や暮らしの様子について当てはまるものにチェックを付けてください。(何個でも可)








  • Q-3 医療費の負担や受診を控えた経験、社会保障について日頃感じていることがあれば、お書きください。 (自由記述)

景品応募入力フォーム
  必須項目は必ずご入力ください

  • お名前 (必須)
  • フリガナ(必須)
  • 電話番号(必須)
  •  例)123-456-7890
  • メールアドレス
  • 確認用メールアドレス
  •  確認のため再度上と同じメールアドレスの入力をお願いします。
  • 住所 郵便番号 (必須)
  •  例)123-4567
    都道府県 (必須)  例)東京都
    住所 (必須)
  • このアンケートをどこで知りましたか?
    (医療機関名など) (必須)
注意事項
・ご応募はお一人様1回限りとなります。
・ご応募は日本国内にお住まいの方に限らせていただきます。
・当選は景品の発送をもって発表にかえさせていただきます。
・当選、落選に関するご質問や電話でのお問合わせは受け付けておりませんのでご了承ください。
・景品のお届けは日本国内に限らせていただきます。
・ご記入いただきました個人情報は、景品の抽選・発送、当会のキャンペーン、宣伝物等のご案内以外の目的では使用いたしません。

記入が終わりましたら下の送信ボタンを押してください。